ふくおか医療福祉関連機器開発・実証ネットワーク入会申し込み【研究者（個人）】

企業・団体等情報

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入会日	2025年 3月15日
企業・団体名等必須	×閉じる【法人格ヘルパー】※半角丸括弧統一
ふりがな必須	「かぶしきがいしゃ」「ゆうげんがいしゃ」等、法人の種類の記入は不要です。
URL

所在地

郵便番号必須	〒 -
都道府県必須
市区町村必須
番地・ビル名必須

研究者・担当者

氏名必須
ふりがな必須
部署・役職
TEL必須
E-mail必須	メールアドレスが間違っています

事業内容

研究分野及び主な実績・資格免許・所属学会など

開発・実証への協力実績

事業内容・保有技術・主要設備
開発・実証への協力実績有無	有無
内容必須
事務局からの医療福祉関連機器の開発・実証に関してご相談・ご協力依頼	対応可能対応不可能
機器の開発・改良に対するニーズの提供が可能必須	可能不可能
機器の共同開発が可能必須	可能不可能
機器の実証試験等への長期にわたる積極的な対応が可能必須	可能不可能
短期間の実証の受入及び結果のコメント程度の対応が可能必須	可能不可能
機器のデモンストレーションや説明に対するコメント程度であれば対応可能必須	可能不可能
※機器に関するニーズの提供や実証試験受入れ等に対するご意見があればご記入ください

その他

ネットワークに期待されること
備考
担当者メモ欄

※必ずお読みください。（ご確認のうえ、必ずチェックを入れてください。）

個人情報の取り扱いについて
お預かりしました個人情報につきましては、本システムの配信機能のみで使用し、外部に公表、開示することはありません。
但し、裁判所や警察等の公的機関から法律に基づく正式な照会を受けた場合、には、その情報をその当該第三者や警察・公共機関または関連諸機関に通知することがあります。

弊社（私）は、福岡県暴力団排除条例に規定される暴力団又は暴力団員と密接な関係を有していません。

個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。

ふくおか医療福祉関連機器開発・実証ネットワーク事務局（福岡県商工部新産業振興課内）
〒812-8577　福岡市博多区東公園７－７
TEL 092-643-3543／FAX 092-643-3421
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