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医療機関・福祉施設・大学
※フリガナには、株式会社等は省略してご入力ください。
※連絡用の他、ログイン時のIDとして使用します。
※パスワードは半角英数8文字以上32文字以下でご入力ください。
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・実績ありの場合、その内容
・協力可の場合
※機器に対するニーズの提供や実証試験受入等に対するご意見があればご記入ください
※会員間の連携により開発・実証を円滑に進めていくため、原則として機関・施設名及び所在地（市町村まで）は公表させて頂きますので、ご了承ください。 やむを得ない事情により、公開に支障がある場合は下記にチェックのうえ備考にご記載ください。
機関・施設名、所在地をホームページへ掲載しない
